국민건강보험 요양급여의 기준과 관한 규칙들..

안녕하세요, 이번에는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 대해 알아보겠습니다. 이 규칙은 보건복지부가 제정하고 시행하는 규칙으로, 국민건강보험의 요양급여 대상, 범위, 방법, 비용 등에 관한 사항을 정하고 있습니다. 이 글에서는 다음과 같은 내용을 다루겠습니다.

• 글의 목차
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 개요
  • 요양급여의 적용기준 및 방법
  • 비급여대상 및 비급여비용
  • 요양급여비용의 산정 및 지급
  • 요양급여의 심사 및 감독
  • 요약 및 결론

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙의 개요

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙은 국민건강보험법 제41조에 따라 보건복지부가 제정하고 시행하는 규칙입니다. 이 규칙은 2001년 12월 31일에 처음 공포되었으며, 그 후 여러 차례 개정되었습니다. 가장 최근의 개정은 2023년 12월 28일에 이루어졌습니다. 이 규칙은 총 13장 93조로 구성되어 있으며, 별표와 서식이 함께 첨부되어 있습니다.

이 규칙의 목적은 국민건강보험의 요양급여를 효율적이고 공정하게 운영하기 위한 기준을 마련하는 것입니다. 요양급여란 가입자와 그 가족이 질병, 부상, 출산 등으로 인하여 의료를 필요로 할 때, 국민건강보험공단이 요양기관에게 지급하는 비용을 말합니다. 요양급여의 대상, 범위, 방법, 비용 등에 관한 사항을 정하는 것은 국민건강보험의 핵심적인 업무 중 하나입니다.

요양급여의 적용기준 및 방법

이 규칙의 제5조에 따르면, 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 합니다. 별표 1은 다음과 같은 내용을 담고 있습니다.

• 요양급여의 대상: 가입자와 그 가족, 피부양자, 특정질환자, 의료급여수급권자, 의료급여비급여자, 의료급여비급여자의 가족, 의료급여비급여자의 피부양자, 의료급여비급여자의 특정질환자, 의료급여비급여자의 의료급여수급권자, 의료급여비급여자의 의료급여비급여자 등이 있습니다.
• 요양급여의 범위: 진찰료, 검사료, 처치료, 수술료, 입원료, 약제비, 치료재료비, 기타비용 등이 있습니다. 요양급여의 범위는 별도로 정한 요양급여목록표에 따라 결정됩니다.
• 요양급여의 방법: 요양기관은 가입자등에게 요양급여를 실시할 때, 의학적으로 인정되는 범위 내에서 적절하고 경제적인 방법을 선택하여야 합니다. 요양기관은 요양급여를 실시한 후, 요양급여비용의 산정 및 청구를 위해 필요한 서류를 작성하고 보관하여야 합니다.
• 요양급여의 비용: 요양기관은 요양급여를 실시한 후, 국민건강보험공단에게 요양급여비용을 청구할 수 있습니다. 요양급여비용은 별도로 정한 요양급여비용 산정기준에 따라 결정됩니다. 요양기관은 가입자등에게 요양급여비용의 일부를 부담시킬 수 있으며, 이를 본인부담금이라고 합니다. 본인부담금은 별도로 정한 본인부담률 및 본인부담금 산정기준에 따라 결정됩니다.

비급여대상 및 비급여비용

이 규칙의 제9조에 따르면, 법 제41조 제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 (이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같습니다. 별표 2는 다음과 같은 내용을 담고 있습니다.

• 비급여대상의 유형: 의학적 필요성이 없거나 인정되지 않는 경우, 예방적이거나 선택적인 경우, 특수한 경우, 기타 정당한 이유가 없는 경우 등이 있습니다.
• 비급여대상의 예시: 성형수술, 건강검진, 유전자검사, 한방치료, 미용목적의 치료, 고가의 약제나 치료재료, 특수한 장소나 시설에서의 치료, 기타 정당한 이유가 없는 치료 등이 있습니다.

요양기관은 비급여대상에 해당하는 요양급여를 가입자등에게 제공할 수 있으나, 이 경우 요양기관은 가입자등에게 비급여비용을 청구할 수 있습니다. 비급여비용은 요양기관과 가입자등이 합의한 금액으로 산정하되, 합리적인 범위를 벗어나지 않아야 합니다. 요양기관은 비급여비용을 청구하기 전에 가입자등에게 비급여대상임을 사전에 고지하고 동의를 받아야 합니다.

요양급여비용의 산정 및 지급

요양급여비용의 산정 및 지급에 관한 사항은 다음과 같습니다.

• 요양급여비용의 산정: 요양기관은 요양급여를 실시한 후, 국민건강보험공단에게 요양급여비용을 청구할 수 있습니다. 요양급여비용은 별도로 정한 요양급여비용 산정기준에 따라 결정됩니다. 요양급여비용 산정기준은 요양급여의 종류, 범위, 단위, 점수, 가산, 감산, 특례 등에 관한 사항을 포함합니다. 요양급여비용 산정기준은 별표 3에 따라 적용됩니다.
• 요양급여비용의 지급: 국민건강보험공단은 요양기관이 청구한 요양급여비용을 심사한 후, 정당하다고 인정되는 금액을 지급합니다. 요양급여비용의 지급은 별도로 정한 요양급여비용 지급기준에 따라 결정됩니다. 요양급여비용 지급기준은 요양급여비용의 지급방법, 지급시기, 지급대상, 지급제한, 지급감액, 지급취소, 지급환수 등에 관한 사항을 포함합니다. 요양급여비용 지급기준은 별표 4에 따라 적용됩니다.

요양급여의 심사 및 감독

이 규칙의 제20조부터 제29조까지는 요양급여의 심사 및 감독에 관한 사항을 규정하고 있습니다. 요양급여의 심사 및 감독은 다음과 같은 내용을 담고 있습니다.

• 요양급여의 심사: 국민건강보험공단은 요양기관이 청구한 요양급여비용을 심사하여야 합니다. 요양급여의 심사는 별도로 정한 요양급여심사기준에 따라 실시됩니다. 요양급여심사기준은 요양급여의 적정성, 적합성, 적절성, 경제성 등에 관한 사항을 포함합니다. 요양급여심사기준은 별표 5에 따라 적용됩니다.
• 요양급여의 감독: 보건복지부와 국민건강보험공단은 요양기관의 요양급여의 실시 및 비용의 산정, 청구, 지급 등에 관하여 감독하여야 합니다. 요양급여의 감독은 별도로 정한 요양급여감독기준에 따라 실시됩니다. 요양급여감독기준은 요양급여의 위반사항, 조사방법, 처분방법, 이의신청, 재심사, 소송 등에 관한 사항을 포함합니다. 요양급여감독기준은 별표 6에 따라 적용됩니다.

요약 및 결론

이 글에서는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 대해 알아보았습니다. 이 규칙은 국민건강보험의 요양급여 대상, 범위, 방법, 비용 등에 관한 사항을 정하고 있으며, 요양기관과 가입자등에게 준수사항을 규정하고 있습니다. 이 규칙은 보건복지부가 제정하고 시행하며, 국민건강보험공단이 요양급여비용의 산정, 청구, 지급, 심사 등을 담당합니다. 이 규칙은 총 13장 93조로 구성되어 있으며, 별표와 서식이 함께 첨부되어 있습니다.

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